Både på landsplan og i Aalborg Kommune, er der et stigende behov for specialiserede indsatser . Det skyldes at flere borgere får psykiske eller fysiske udfordringer af en karakter, der gør at de ikke profiterer tilstrække- ligt af de almene tilbud.

Flere voksne borgere har således vanskeligt ved at mestre eget liv og flere børn har vanskeligt ved at gennemføre et almindeligt folkeskoleforløb .

Derfor oplever vi et stigende behov for socialpædagogisk støtte og special- undervisningstilbud til såvel børn, unge og voksne. 

I Aalborg Kommune kan og vil vi levere specialtilbud af høj kvalitet.Børn og Unge, Job og Velfærd og Senior og Omsorg udbyder hver især specialiserede tilbud af høj kvalitet til borgerne.

Men vi kan gøre det endnu bedre for borgere med specielle behov i Aalborg Kommune, hvis vi har en fælles tilgang til arbejdet med og for borgerne i kommunen.

Derfor bad Byrådet, i forbindelse med Budget 2018, de tre forvaltninger om at udvikle en fælles overordnet strategi på det specialiserede område – Nye Fælles Veje . En strategi, der skal præge de fagprofessionelles tilgang til borgere, de tilbud vi har i kommunen og ikke mindst samarbejdet om og med borgerne . Nye Fælles Veje er således den fælles overordnede strategiparaply på det specialiserede område.

Job og Velfærd
Børn og Unge
Senior og Omsorg
December 2018

Nye Fælles Veje består af 4 temaer

• Styrket udviklingstænkning - fordi vi vil understøtte borgerne til øget selvhjulpenhed.
  
  
• Tidlig indsats - fordi vi med tidlig opsporing og indsats kan undgå at udfordinger vokser sig for store.
  
  
• Styrket målsætning og opfølgning - fordi vi sammen med borgerne vil opstille klare mål og følge  målopfyldelsen tæt.
  
  
• Sammenhængende indsatser - fordi borgerne er bedst tjent med kommunale indsatser, der understøtter enslydende mål.
  
  

De fire temaer er kvalificeret og uddybet på baggrund af en temaaften i januar 2018, hvor brugerorganisationer, Handicaprådet, Byrådet og medarbejderrepræsentanter deltog. 

På de næste sider foldes temaerne ud og der præsenteres gode eksempler på projekter, tilgange og tilbud, som vi gerne vil se mere af i kommunen.

Nye Fælles Veje skal over de næste år udfoldes i praksis. Vi skal lykkes med at gøre flere borgere mere selvhjulpne, og det kan vi kun gøre i et tæt samarbejde med dem det hele handler om: borgere med fysiske og psykiske udfordringer i Aalborg Kommune. Vi tror på, at høj grad af inddragelse er en forudsætning for at lykkes med strategien.

Derfor inviterer vi borgere og brugerorganisationer til et samarbejde, hvor vi i fællesskab kan lave prø- vehandlinger og samskabe nye tilbud og indsatser til borgernes bedste.

Det specialiserede socialområde er aktuelt inde i et paradigmeskifte, hvor fokus flyttes fra omsorg for den enkelte borger til et fokus på at understøtte den enkelte borgers mestring af eget liv med brug af egne perspektiver for det gode liv .

Vi tror på, at alle mennesker har kompetencer og ressourcer, der kan sættes i spil og udvikles. Vores fornemmeste opgave i kommunen er at understøtte borgerens ressourcer, så borgeren kan leve et liv med størst mulig selvhjulpenhed og selvstændighed.

Med et styrket fokus på udviklingstænkning har forvaltningerne en fælles målsætning om, at vi vil udvikle vores støtte og indsatser gennem øget borgerinddragelse, der giver mening for den enkelte. På den måde kan vi bedre understøtte borgernes motivation og udvikling mod mestring af eget liv . Vi ønsker at tænke nyt i opgaveløsningen og ikke blot gøre, som vi plejer.

De individuelle løsninger skal tilrettelægges med et afsæt i den enkelte borgers motivation, ressourcer og mål for eget liv. Det fordrer, at vores indsatser bliver mere fleksible og kan kombineres på nye måder, så de giver størst mulig værdi for den enkelte borger. Vi ønsker at møde borgere som ligeværdige og kompetente mennesker, og sammen skabe løsninger, der giver værdi for den enkelte og støtter borgerens udvikling mod øget selvhjulpenhed.

Alle mennesker har brug for at kunne bidrage til fællesskaber. Det gør en forskel, når man mærker, at man er betydningsfuld og en del af noget fælles med andre mennesker. Vi vil sætte rammerne for, at mennesker – trods forskelligartede udfordringer og handicap –harmulighedforatbidragetilfællesskaberogværebetydningsfuldeforandre.

Vi vil samarbejde med – og inddrage alle relevante ressourcer i opgaveløsningen. Det gælder også de ressourcer, der findes uden for vores forvaltninger. Vi tror nemlig på, at vi gennem samarbejde med fx andre sektorer, selvstændige virksomheder, foreninger i civilsamfundet sammen kan skabe nye muligheder, løsninger og meningsfulde relationer, der vil fremme trivsel og udvikling hos den enkelte borger.

Derfor vil vi

•  Inddrageborgerenogtilrettelæggestøtteog indsatser med afsæt
  i den enkelteborgersmotivation,ressourcerogmålforegetliv.
  
  
• Skabe motivation for forandring og give borger mere medbestemmelse i eget liv.
  
  
• Justere støtten så den enkelte borger løbende udfordres og udvikles.
  
  
• Skabe rammerne til at borgere kan bidrage aktivt til fællesskaber.
  
  
• Åbne op – og samarbejde med borgerens netværk, foreninger, virksomheder og andre sektorer.

Aalborg Aktiv – et godt eksempel på udviklingstilgang

Aalborg Aktiv er Handicapforvaltningens nye tværgående beskæftigelsesenhed målrettet borgere med social pension. Aalborg Aktiv arbejder på tværs af Handicapafdelingens fem fagcentre og eksternt ud af kommunen til virksomheder, foreninger m.v. Aalborg Aktiv møder borgeren i et ligeværdigt og anerkendende samarbejde.

Der tages udgangspunkt i den enkeltes drømme, formåen og potentiale, og med afsæt heri tilrettelægges meningsfuld beskæftigelse for den enkelte. Beskæftigelsesbegrebet skal i denne sammenhæng forstås bredt, da det kan være frivilligt arbejde, løntilskuds- job, aktiviteter eller dag- og beskæftigelsestilbud efter Servicelovens §§ 103-104.

Aalborg Aktiv er et eksempel på radikal nytænkning af beskæftigelsesindsatsen for mennesker med handicap.

Forberedende grunduddannelse (FGU) og sammenhæng i den kommunale ungeindsats

Er begge dele af reformen af forberedende tilbud. Formålet med en sammenhængende kommunal ungeindsats er at sikre, at den unge og den unges forældre møder kommunen som én samlet enhed.

Den kommunale ungeindsats skal sikre, at ansvaret for den unge indtil det fyldte 25 år er præcist og effektivt forankret, så de unge, der har behov for støtte på tværs af flere områder, ikke oplever at skulle koordinere egen sag og indsats.

 De centrale elementer i den kommunale Unge­ indsats

• Kommunerne har myndighedsansvaret for alle unge indtil gennemført ungdomsuddannelse eller til udgangen af det 24. år.
• Én indgang for de unge og deres forældre efter grundskolen.
• Alle unge har én samlet uddannelsesplan.
• Koordination af tildeling af en kontaktperson.

Målgruppen er de unge under 25 år, som ikke har en ungdomsuddannelse og ikke er i uddannelse eller job. Særligt unge, der ikke kommer i gang umiddelbart efter grundskolen, har sværere ved senere i livet at få fodfæste i uddannelsessystemet og arbejdsmarkedet, er i målgruppen for den særlige indsats.

Tidlige indsatser handler også om, at vi skal værne om familien som helhed. Borgernes udvikling kan styrkes ved at se på såvel borgeren som dennes familie og øvrige netværk . Vi arbejder med et helhedssyn på borgerens situation og ønsker at indgå i en involve- rende, inddragende og åben dialog med borgeren og borgerens netværk. Derved kan flere ressourcer bringes i spil i forhold til at sikre den bedst mulige ramme for udvikling.

Med – ”i tide i forhold til problemets opstart” – mener vi, at en tidlig indsats også kan foregå senere i et livsforløb, for eksempel ved at reducere risikoen for yderligere forværring af en funktionsnedsættelse fx ved en senhjerneskade. Samlet set og uanset livsfase og udfordringer gælder det, at jo tidligere indsatsen igangsættes, jo større er graden af succes. En tidlig indsats kan fx være udredning, behandling og støtte samt systematisk forebyggelse af tilbagefald og have stor positiv effekt for borgere med sindslidelser. Tilsvarende kan forebyggelse og tidlig indsats med fokus på fx ledighed og begyndende misbrug bremse en ikke hensigtsmæssig udvikling.

Når vi tilbyder indsatser til borgere, skal det altid tage sit afsæt på ”rette niveau” med forventning om gradvist nedtrapning med henblik på, at borgeren i videst mulig omfang bliver selvhjulpen. Der skal være fokus på forebyggelse, og indsatserne skal så vidt muligt også foregå i eget miljø.

Derfor vil vi

• Investere i tidlige indsatser, så borgernes udfordringer opdages tidligt, og det bliver muligt så tidligt som muligt at ændre livsbane.

• Tage udgangspunkt i den enkelte borgers egne ressourcer, motivation og behov i forhold til valg af indsats.

• Arbejde målrettet med forebyggelse, så borgerens problemer bliver håndteret, inden de vokser sig store, og ender i en situation, hvor de har brug for varig hjælp og støtte.

Trivselsforum – et godt eksempel på tidlig indsats

I Aalborg Kommune har vi haft Trivselsfora på alle kommunens skoler i 10 år og er i 2018 i gang med at implementere disse på 0 - 6 års området. Trivselsforum er tværfagligt og styrker det tidlige forebyggende arbejde.

Trivselsforum handler først og fremmest om at give tværfaglige råd til, hvordan forældre eller lærere/ pædagoger kan arbejde med et barns udfordringer. På den måde styrkes muligheder for at barnets behov kan tilgodeses i det almene system og behovet for specialiserede indsatser reduceres.

Efter behov kan der henvises til videre foranstaltning hos fx PPR, familiegruppen, sundhedsplejen o .a . Drøftelserne i trivselsforum skal altid munde ud i en konkret plan for handling med ansvarsfordeling samt aftale om opfølgning.

3-­årig HF­forløb for sårbare unge – et godt eksempel på tidlig indsats

Aalborg Kommune og Nørresundby Gymnasium & HF indgår i et tværsektorielt samarbejde om etablering af et 3-årigt HF-forløb for sårbare unge. Uddannelsen er målrettet unge, som har de intellektuelle og kognitive forudsætninger til at gennemføre en HF-uddannelse, men hvis sårbarhed og udfordringer kræver, at der tilrettelægges og etableres særlige rammer omkring undervisningen.

Etableringen af HF3 bidrager til, at flere sårbare unge får mulighed for at gennemføre en kompetencegivende gymnasial uddannelse, så de kan komme længst muligt i eget liv og uddannelsesforløb.

Børn og Unge, Job og Velfærd og Senior og Omsorg har i samarbejde bidraget med nødvendig viden og kompetencer i planlægnings– og etableringsfasen.

Målsætning for den enkeltes borgers støtte og indsats er vigtig, dels fordi mål skaber klarhed over, hvad der skal opnås. Og dels, fordi klare mål løbende giver mulighed for at vurdere effekter af støtte og indsatser, med henblik på at justere og sikre målrettethed. Ideelt set er målet med de specialiserede indsatser, at borger bliver så selvhjulpen som mulig. En god målsætning for en indsats er dog nødt til at være meget specifik, og skal have sit afsæt i de konkrete udfor- dringer, som den enkelte borger har.

Vi tror på, at en nødvendig forudsætning for at mål giver mening er, at borgeren har ejerskab for målet for indsatsen. Det er derfor en forudsætning, at borgeren inddrages og involveres i at sætte mål for indsatsen. Høj grad af inddragelse sikrer, at der skabes en fælles forståelse af borgers situation og potentiale. Afhængig af borgerens situation og ønsker kan fx pårørende og netværk inddrages i målfastsættelsen og målop- fyldelsen. Nogle borgere med psykiske og fysiske udfordringer kan have vanskeligheder ved at udtrykke sig. Derfor skal vi løbende udvikle vores metoder og tilgange til at inddrage borgeren i egen sag og fastsættelse af mål for støtte og indsats. 

Den overordnede målsætning for en konkret indsats skal leve op til et kvalitetskrav: at målsætningen er SMART. Det vil sige specifik(s), målbar(m), accepteret(a), realistisk(r) og tidsbegrænsede(t).

I det daglige arbejde med og for borgeren kan der arbejdes med mere procesorienterede delmål. Ved i udgangspunktet at arbejde med få mål ad gangen, gør vi indsatsen overskuelig for både borgeren og medarbejderne.

Det er kun muligt at nå et mål, når alle ved, hvad der skal nås. Når en borger har behov for indsatser fra flere forskellige, skal indsatserne koordineres og målene samstemmes og samordnes i de forskellige handleplaner. Det gælder fx for de borgere, som både har behov for en specialiseret indsats og en beskæftigelsesfremmende indsats, eller de børn med særlige behov, som både får specialiseret indsats i skole og hjem. Derfor vil vi fokusere på at styrke og udvikle vores samarbejde med borgere, på tværs af kommunale afdelinger og med andre sektorer om omsættelige fælles målsætninger.

Vi vil styrke opfølgningen på de mål, der er opstillet for de konkrete indsatser. Hyppige opfølgninger giver løbende mulighed for justering af mål og indsats.

Opfølgning med inddragelse af borgeren og på tværs af fag, forvaltning og sektor er med til at sikre, at der arbejdes hen i mod fælles mål. Hvor hyppigt der skal følges op på mål må dog afhænge af den konkrete situation, herunder hvor ambitiøse målene er i forhold til borgerens potentiale og funktionsniveau. Når det er nødvendigt må vi planlægge opfølgninger, hvor de involverede samles og i fællesskab har fokus på de fælles mål.

Selvom vores fokus er på specifikke mål, kan effekt af støtte og indsatser være vanskeligt at måle. Det skal vi blive bedre til, da viden om effekter skaber baggrund for læring, som er en forudsætning for løbende udvikling af indsatser og tilgange.

Derfor vil vi

• Blive gode til at inddrage borgerens viden og perspektiver på eget liv i udvikling af sociale indsatser og tilbud og inddrage borgerens netværk og civilsamfund.

• Blive bedre til at samarbejde med borgeren og hinanden om realistiske mål for borgerens udvikling.

• Skabe nye samarbejdsformer/fora og arbejde med fokus på relationel koordinering på tværs af forvaltningerne og med andre sektorer.

• Følge hyppigt op på støtte og indsatser, når det er nødvendigt.

• Derfor vil vi videreudvikle metoder til at måle og opgøre effekter af de specialiserede indsatser. 

VRAP – et godt eksempel på styrket mål­ sætning og opfølgning

VRAP er en forkortelse for Viden og Refleksion Af Praksis. Formålet med VRAP er at understøtte udfører i at arbejde målrettet og reflekteret med indsat- sen over for borgere.

Udgangspunktet er omsætning af indsatsmålene fra Voksenudredningen til delmål og deraf følgende indsats i praksis.

Redskabet har til formål at skærpe en målrettet dokumentation og at støtte en refleksiv praksis med fokus på bevidsthed om, hvilke metoder, der tages i anvendelse. Det er ligeledes en væsentlig intention, at rammen omkring den målrettede dokumentation og opfølgning skal skærpe dialogen med Visitation Voksen Handicap om borgerens mål og behov for indsats.

VRAP er dermed Handicapafdelingens tilgang til at sikre en målrettet og reflekteret praksis. VRAP er både en måde at tænke på og et redskab til at føre tænkningen ud i livet. VRAP understøtter, at vi arbejder målrettet med borgerens indsatsmål, er bevidste om de metoder, vi anvender for at nå i mål med indsatsen samt dokumenterer, hvad vi gør, hvad der virker og hvad der ikke virker og ikke mindst reflektere over, hvorfor det er sådan.

Task Force – et godt eksempel på styrket målsætning og hyppig opfølgning

Efter førtidspensionsreformen har flere borgere med særlige behov for en omfattende socialpædagogiske støtte brug for, at deres situation løbende vurderes af jobcentret med henblik på udvikling og koordinerede indsatser.

Der er således opstået et øget behov for, at målsætning mellem de sociale indsatser koordineres med de målsætninger som jobcentret anbefaler og kan iværksætte. Derfor er der igangsat et forstærket samarbejde omkring målsætning og opfølgning mellem borgeren, jobcenterrådgiveren og servicelovsrådgiveren . Dels udmøntes dette i fælles og hyppigere opfølgning med borgeren og botilbud og dels er der en tæt faglig sparring mellem fagpersoner, som kan inddrage fagkonsulenter efter behov.

Aalborg Kommune er organiseret i syv forvaltninger og mange enheder og afdelinger, der varetager forskellige fagområder. Denne organisering er med til at sikre, at vi har en høj faglig og specialiseret viden, der er helt afgørende for, at vi kan tilbyde den rette specialiserede støtte og indsats. Der ses ikke desto mindre en række udfordringer både for borgerne og forvaltningerne. Borgeren kan fx opleve at ”falde imellem stole”, eller, at der kan iværksættes usammenhængende indsatser med forskellige mål fra forskellige fagområder og forvaltninger.

Derfor skal vi altid arbejde på i fællesskab at koordinere vores indsatser bedst mulig, så vi sikrer sammenhæng og overskuelighed for den enkelte borger. Borgeren skal opleve Aalborg Kommune som én samlet kommune, der gennem samarbejde og koordinering har et samlet fokus på den enkelte borgers behov.

Borgere med særlige behov har ofte brug for støtte og indsatser fra forskellige fagområder. Her er det særligt vigtig, at borgeren oplever sammenhæng. Sammenhæng i indsatser er både betydningsfuld for borgere, der har brug for midlertidig støtte, og de, der har brug for længerevarende indsatser.

Vi tror på, at vi kan styrke og udvikle vores indsatser gennem et øget og tæt samarbejde på tværs af faggrænser, forvaltninger og sektorer. Derfor skal vi investere i de samarbejdsrelationer, der er nødvendige forudsætninger for virksomme og velkoordinerede indsatser. Vi ser også faglige og ressourcemæssige gevinster herved. Ved sammenhængende indsatser sikrer vi helhedsorienterede indsatser, der er forudsætningen for at tilbyde borgeren den mest kvalificerede og bedst mulig støtte.

Overgang fra en støtte og indsats til en anden er ofte vanskelig at overskue for borgeren. Det kan fx være overgangen fra barn til voksen, der kan opleves som utryg for den unge og deres familier. Det skyldes til dels, at de lovgivningsmæssige muligheder for at yde en specialiseret indsats ændres. Men det skyldes også, at borgeren får flere nye sagsbehandlere i flere forskellige afdelinger.

Der skal ydes en særlig indsats for at sikre, at borgeren oplever overgange så nænsomme som mulige, blandt andet ved at tilbyde tilstrækkelig information og skabe overblik over de støtte og indsatsmuligheder, der er på kort og lang sigt og på tværs af forvaltninger og sektorer.

Derfor vil vi

• Investere i at styrke vores samarbejde på tværs af fagområder, forvaltninger og sektorer

• Sikre velkoordinerede og sammenhæn- gende indsatser, med afsæt i borgerens samlede livssituation

• Sikre trygge og overskuelige overgange mellem livsfaser, bl .a . ved at planlægge og informere i god tid, og samarbejde med relevante aktører om de gode overgange

Borgers team – et godt eksempel på sammenhængende indsatser

Der er gennemført forsøg med ”Borgers Team”, som er et fælles samarbejde mellem borgeren selv, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Ældre- og Handicapforvaltningen og Psykiatrien i Region Nord. Borgers team er et samarbejdsforløb for en række borgere med svære og komplekse psykiatriske lidelser. Teamet består, ud over borgeren selv, af fagpersoner fra psykiatrien og relevante fagpersoner fra Aalborg Kommune. Det kan fx være jobcenterrådgiver, servicelovsrådgiver, udskrivningskoordinator, medarbejder fra socialpsykiatrien mv. Efter behov kan pårørende også inviteres med. I teamet kan indsatser og handleplaner koordineres. Den tværfaglige og tværsektorielle indsats har haft som mål, at borgeren får et øget funktionsniveau og mere stabil tilknytning til beskæftigelse eller uddannelse. Der træffes i løbet af 2018 beslutning om, hvordan erfaringerne fra forsøgsprojektet kan udbredes til andre borgere tilknyttet psykiatrien.

Projekt Job og Familie – et godt eksempel på sammenhængende indsatser

Projekt Job og Familie handler om en helhedsorienteret og koordineret indsats for 50 udsatte familier i Aalborg Kommune. Projektet er forankret i Job og Velfærd, men er i et tæt samarbejde med blandt andet forvaltningerne Børn og Unge og Senior og Omsorg, idet de udsatte familier ofte får specialiserede indsatser fra flere forskellige forvaltninger.

Med tæt inddragelse af familierne koordineres sagsbehandlingen i et tværfagligt rådgiverteam, som består af familie- og jobcenterrådgivere. Det tværfaglige team har tætte kontakter til kollegaer i de andre forvaltninger, i det omfang familierne også får indsatser herfra. Målet er, at familierne bliver bedre hjulpet med den helhedsorienterede og koordinerede indsats og således bliver mere selvhjulpen.